Les "BRÈVES" de
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L'appel lancé par la FMF à tous les chirurgiens a été entendu. Le Pôle Chirurgical FMF, axé sur les préoccupations de tous ceux qui pratiquent dans un bloc opératoire, s’est mis au travail.
Actuellement animé par les docteurs BEAUCHAMPS Xavier, orthopédiste à Bergerac, BOUSIGUE Jean-Yves, neuro-chirurgien à Toulouse, FEGER Benoît, O.R.L. à Brest, JOUFFROY Christian, gynécologue obstétricien à Metz, MASSON Bruno, orthopédiste a Caen, MAUDRUX Gérard, urologue à Grenoble, le pôle Chirurgical FMF propose aujourd'hui son projet pour la chirurgie.
Une évidence à l'attention de ceux qui pensent que la chirurgie libérale est promise à une mort certaine, voire proche : l'importance qu'elle a prise dans le système de soins au cours des deux dernières décennies avec 60% des actes réalisés en France, la rend indispensable aux malades !
Le problème n'est donc pas de savoir si la chirurgie libérale doit encore exister, mais comment organiser son avenir. En effet le diagnostic sur la crise de la chirurgie est désormais établi et admis par tous : l'accueil fait au rapport Domergue et Guidicelli en témoigne. Reste le projet…
C'est pourquoi la FMF a décidé de se doter d'un pôle chirurgical : Ce pôle doit être une zone de réflexion et une force de propositions pour l'ensemble des praticiens qui interviennent au bloc opératoire ; en effet, les problèmes des chirurgiens ne se limitent pas à la valeur de la CS et du KC et il est urgent d'en établir un bilan exhaustif et précis.
CHIRURGIENS ET ETABLISSEMENTS.
Aujourd'hui, alors que la chirurgie est inconcevable en dehors d'un plateau technique adapté, l'existence même de certains établissements est menacée. De nombreux exemples, certains très récents, viennent régulièrement rappeler qu'un chirurgien libéral peut se voir privé du jour au lendemain de ses moyens d'exercer.
L'ouverture d'une discussion sur le devenir des cliniques et les conditions de l'engagement des chirurgiens dans leur établissement paraît nécessaire, ainsi qu'une réflexion approfondie sur les contrats qui lient les praticiens à l'établissement.
De la même façon, les problèmes des redevances, de la fiscalité et des amortissements des investissements des chirurgiens dans leur outil de travail exigent une remise à plat et des ajustements aussi nécessaires aux établissements qu'aux praticiens.
A l'intérieur des établissements (ou entre établissements), des synergies, sinon des solidarités entre spécialités doivent être favorisées et développées autour des plateaux techniques afin de parvenir à des économies d'échelle et par-là du système de santé.
La participation des praticiens à l'organisation de leurs établissements nécessite leur implication dans les URLM et dans la discussion des cartes sanitaires.
Les nombreuses contraintes nouvelles auxquelles sont assujettis les praticiens : lutte contre les infections nosocomiales, lutte contre la douleur, comité du médicament et vigilances diverses, ne doivent plus être considérés éternellement comme des actions bénévoles pour des praticiens surchargés de travail.
Le progrès de la chirurgie doit être affirmé et reconnu. Jamais l'acte chirurgical – conduit désormais en équipe - n'a été aussi sécurisé avec, pour corollaire des complications de moins en moins fréquentes pour une prise de risque de plus en plus grande.
Dans ces conditions il n'est pas admissible que l'aléa thérapeutique soit systématiquement porté au débit du chirurgien ou de l'organisation des soins par l'établissement (infections nosocomiales).
L'information des patients n'est pas seulement une obligation légale, elle a aussi pour but d'informer les patients sur l'état de l'art afin de ne pas les livrer à des média ou des associations trop enclines à scandaliser des faits isolés. En particulier, on ne sortira pas du problème de la RCP par des expédients, mais par une connaissance exacte de la sinistralité et de son coût. Pouvoirs publics, associations de malades, professionnels et assureurs ont tout intérêt à jouer de jeu de la transparence afin de réduire le stress des patients et ramener le coût de l'assurance à un niveau réaliste.
Il paraît indispensable que les praticiens aient le libre choix de leur assureur de façon à conserver leur indépendance professionnelle et que la prise en charge de tout ou partie de ce coût ne soit pas utilisée pour restreindre cette indépendance.
Il appartient à la profession de mettre en œuvre des actions de communication en direction du public sur ce qu'est aujourd'hui le métier de chirurgien. La FMF apportera son soutien aux démarches et projets qui ont pour but la gestion de la qualité et des risques et la diffusion auprès du public de toutes les informations utiles sur la réalité de la pratique. La preuve est faite de l'engagement des chirurgiens dans cette démarche : élaboration de la CCAM, participation aux travaux de l'ANAES, aux enquêtes proposées par les CCLIN, accréditation des cliniques, construction d'un observatoire de la chirurgie (OCF)… Cet engagement doit être reconnu et valorisé.
Les négociations conventionnelles ont, à juste titre, remis au premier plan la rémunération des chirurgiens. Néanmoins, la vie professionnelle n'est pas seulement affaire d'argent.
Le vieillissement de la population chirurgicale et l'absence de politique démographique viennent aujourd'hui se conjuguer à la désaffection des jeunes pour le métier et créer les conditions d'une crise dont nous vivons déjà le début.
Au-delà des rapports déjà publiés et discutés, une politique de formation doit être mise en place, sans attendre, au niveau des spécialités et selon l'évolution démographique prévisible.
On ne peut à la fois exiger une amélioration constante des performances et augmenter la charge de travail sans perspective pour les chirurgiens en exercice ni pour leurs successeurs.
Depuis quatre ans la CCAM est prête. Les chirurgiens libéraux ont pris leur part dans l'élaboration cette classification commune des actes médicaux qui prend en compte – pour la première fois – toutes les dimensions techniques et économiques de l'acte chirurgical. Il faut qu'elle devienne l'instrument de la rémunération, non seulement des établissements mais aussi des chirurgiens.
La valorisation de l'acte chirurgical doit être fondée non plus sur des données comptables – adossées à un malthusianisme destructeur - mais, loyalement, sur la réalité de l'expertise. Le surcoût serait insupportable entend-t-on, voire…
Par le transfert d’une partie de ce coût vers les mutuelles, le secteur 2 est actuellement la seule solution pour compenser le blocage prolongé du tarif opposable des actes. Dans ce contexte, le secteur 1 est devenu discriminatoire (pas seulement pour les chirurgiens) aux dépens de surcroît de ceux qui, en son temps, on fait confiance au système conventionnel. L’impossibilité contractuelle de dépasser ces tarifs rend d’autant plus aiguë l’augmentation des charges notamment assurentielles et, si rien ne changeait, conduirait à brève échéance à la disparition de la chirurgie libérale secteur 1.
Tant qu'il existera un différentiel entre la valeur des actes et les ressources mises à disposition par les caisses, le secteur conventionnel unifié à honoraires modulables reste le seul moyen de prendre en compte la diversité des pratiques et les exigences de la société.
Sauf à courir le risque d'une régression de la pratique chirurgicale - réduction du nombre des chirurgiens au-dessous d'un minimum tolérable déjà atteint ici ou là, impossibilité de prendre en compte les progrès techniques et des exigences de sécurité du public et des tutelles… - au détriment des malades, le statu quo ne peut être maintenu.
A avoir trop longtemps vécu sur des stéréotypes et des idées reçues ou misé sur la bonne volonté de ses serviteurs, la chirurgie française dans son ensemble a été conduite à une des plus graves crises de son histoire moderne. Le pire, après avoir trop longtemps différé des réformes indispensables seraient de les bloquer au moment où elles semblent enfin devenues possibles. L'heure n'est plus aux diagnostics mais à la mise en œuvre d'une politique nouvelle, débarrassée des stéréotypes et des archaïsmes idéologiques.
Jean-Claude REGI
Président de la FMF
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