Les "BRÈVES" de la 
3. Responsabilité civile professionnelle.
4. En conclusion : CNAM quand tu nous tiens…
1. LE RAPPORT DESCOURS.
Le 22 janvier 2003, M. J.F. MATTEI, ministre de la santé recevait le rapport du groupe de travail opérationnel sur la permanence des soins qu’il avait mis en place le 12 juillet 2002.
(Ch. Descours, Ordre des médecins, Syndicats médicaux représentatifs des médecins de ville,Yves Rigal pour la FMF, Syndicats médicaux représentatifs de l’urgence hospitalière, Etat , Assurance Maladie, Usagers.)
La loi de financement de la sécurité sociale 2003 lui fournit sa base juridique et lui consacre une modalité financière spécifique sur des objectifs à atteindre à court terme.
Le rapport est sensé apporter une contribution à l'élaboration du décret relatif à l’organisation dans les départements d'un dispositif de PS opérationnel prévu par cette loi.
Remarque: Le décret( discuté par le groupe et prévu dans l’art. L.6325-1 du code de la santé publique) n’est pas paru à ce jour.
La réécriture de l’article 77 du code de déontologie médicale devra tenir compte des dispositions de ce décret.
SES CONCLUSIONS :
Définitions :
La permanence des soins est définie comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient.
La permanence des soins est désormais une mission d’intérêt général.
Cette notion a fait l’objet d’un amendement déposé par le Gouvernement et voté dans le cadre des discussions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ses conditions et ses modalités seront définies par le décret en conseil d’état.
Ce dispositif législatif vise essentiellement les médecins en exercice libéral.
Les piliers de la permanence des soins :
- la participation à la garde sur le principe du volontariat,
- la régulation ,
- la sectorisation.
Le principe du volontariat ne remet pas en cause l’application de l’article 47 du code de déontologie médicale, qui stipule que << Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. >>
En l'absence de volontariat, l'autorité compétente qui aura la charge d’organiser la permanence des soins, est le Conseil départemental de l’Ordre des Médecins. En dernier recours, l’Etat conserve son droit de réquisition
La régulation : »un des effets est de diminuer les actes, notamment les visites comme réponse aux demandes de soins non programmés.
La centralisation par un numéro unique d’appel, le 15, est la solution à privilégier. »
Une interconnection avec le 15 est demandée dans les autres cas.
» Le centre de régulation au sein duquel les régulateurs libéraux et hospitaliers travaillent ensemble est situé dans l’établissement de santé, siège du Centre 15. »
« les médecins libéraux sont couverts par leur responsabilité civile dans le cadre de leur contrat habituel d’assurance. »
La sectorisation :
« La sectorisation fait l’objet d’une large concertation avec l’ensemble des acteurs : le conseil de l’ordre, les syndicats représentatifs de médecins, les associations professionnelles de médecine d’urgence, les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les caisses primaires d’assurance-maladie et les collectivités territoriales, hôpitaux, cliniques, ambulanciers, pompiers, pharmaciens, paramédicaux. »
Quant aux maisons médicales :
Leur développement « peut effectivement répondre à certaines attentes de la population tout en sécurisant l’exercice par les professionnels, mais elles ne peuvent être la seule réponse au sein d’un territoire. »
« Des moyens financiers spécifiques doivent être prévus pour permettre cette organisation, notamment avec les collectivités locales. »
2. LES REMUNERATIONS DE LA PS.
« Un amendement du gouvernement dans le cadre des discussions relatives au projet de loi de financement de la sécurité sociale situe le niveau de rémunération dans le cadre de négociations conventionnelles. »
Les professionnels libéraux demandent que les modes de rémunération de la permanence des soins fassent l’objet d’un accord autonome et spécifique.
rémunération des régulateurs libéraux :
Elle peut se faire sur les fonds FAQSV(fonds d’amélioration de la qualité des soins de ville), qui proviennent des charges sociales des français et qui sont gérés par les caisses d’assurance maladie.
A titre d’exemple, dans le 29, le projet de régulation a été initié par la FMF et la coordination des médecins généralistes via notre confrère Nikan Mohtadi. Il regroupe tous les syndicats et tous les médecins du département(soit 800 médecins).Il concerne 40 médecins régulateurs qui régulent tous les jours de semaine de 20h à 8h et les week-ends du samedi 12h au lundi matin 8h.
Les fonds FAQSV ne financent que les médecins régulateurs, (sur la base de 3C/H) leur formation et le fonctionnement de l’association.
L’ARH et le CHU financent le fonctionnement des structures hospitalières et le personnel hospitalier nécessaires à la bonne marche de la régulation.
Rémunération des effecteurs de terrain :
Elle se fait par le paiement à l’acte dans le cadres d’honoraires conventionnels.
L’astreinte du médecin effecteur ne peut quant à elle bénéficier de fonds provenant des FAQSV étant donné son caractère conventionnel.
rémunération du médecin travaillant dans une maison médicale de garde :
Elle est susceptible d’être prise en charge par les fonds FAQSV.
A titre d’exemple dans les Yvelines, l’ordre des médecins a largement contribué à organiser une permanence des soins dans un cabinet médical de garde auquel participent la quasi-totalité des médecins du département du fait que la maison médicale est régulée et que les médecins touchent une astreinte de 3C/H pour y travailler 4 heures par jour, les jours de week-ends uniquement.(fonds FAQSV) .Cette astreinte s’annule si les médecins perçoivent l’équivalent en actes libéraux durant leur présence au cabinet de garde.
3. Responsabilité civile professionnelle.
Pour la MACSF, si la RCP habituelle du médecin généraliste couvre l’activité du médecin régulateur sans surprime pour l’instant( ce qui sera réévalué au bout d’un an), en revanche l’activité de médecin effecteur de terrain qui répond au médecin régulateur en inter-connection avec le centre 15, peut être assimilé à des soins d’urgence et engendrer une surprime de 520 euro par an. Un courrier en provenance du centre 15, dégageant le médecin effecteur du caractère de soins d ‘urgence pourra annuler cette surprime mais en cas de litige, c’est la justice qui tranchera. La MACSF recommande fortement les médecins de terrain le paiement d’emblée de la surprime, les mettant à l’abri de tout cas litigieux pouvant se retourner contre eux !
La MACSF a déjà augmenté la prime de RCP des médecins susceptibles de réaliser des soins d’urgence depuis le 01/01/03.
Pour le groupe AXA, c’est le médecin régulateur qui est susceptible de payer une surprime. En revanche l’effecteur de terrain qui fait le même type d’acte qu’il réponde à l’appel d’un patient ou à celui d’un médecin, ne devrait pas voir sa prime de RCP augmenter.
Remarque :si en vertu de la loi Kouchner sur le droit des malades, on peut comprendre que le risque médical doit tendre vers 0, les assureurs ont bien compris que la judiciarisation galopante de la médecine doit les conduire à surmultiplier les primes de RCP des médecins exerçant une médecine dite « à risque ». La permanence des soins en fait partie.
En conclusion, le problème de la RCP est un problème commun aux libéraux, qu’ils soient généralistes ou spécialistes et il convient de le traiter dans sa globalité.
4. En conclusion : CNAM quand tu nous tiens…
La FMF entend le volontariat des médecins prôné par le rapport Descours comme la version politiquement correcte de l’obligation de gardes.
La FMF souligne l’illogisme qui consiste à inciter les médecins à remplir les maisons médicales de garde, véritable couloir du consumérisme médical lorsqu’elles ne sont pas régulées et dont on peut douter de leur utilité par endroit même régulées, tout en prônant un volontariat de terrain la nuit qui prend l’allure d’un véritable coupe-gorge judiciaire( lois Européennes du droit du travail non applicables, judiciarisation de la médecine, réquisitions) et financier ( augmentation de la RCP, semi-chômage forcé par la régulation) .
La FMF propose une rémunération attractive seule garante à obtenir l'adhésion volontaire des médecins libéraux à participer à la permanence des soins et à l’assumer en toute indépendance vis à vis des possibilités financières des caisses d’assurance maladie.
La FMF souligne que seule la solidarité sans faille de tous les médecins libéraux, quels que soient les problèmes rencontrés(sanctions des caisses, problèmes de revendications tarifaires, RCP , nomenclature des actes etc..) pourra sauver la médecine libérale du piège qui se resserre sur elle et sur les médecins menacés dans leur indépendance médicale.
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