Les "BRÈVES" de la 
LA PERMANENCE DES SOINS SUR LE TERRITOIRE FRANÇAIS
La grève des gardes initiée en novembre 2001 a conduit le gouvernement à mettre en place la commission Descours et à élaborer le décret relatif à la permanence des soins sorti au JO du 16 septembre 2003.
La grève des médecins généralistes était la démonstration que le volontariat spontané était en fin de course.
La brève de la FMF d’août 2003 reprenait les termes du rapport Descours, mettant l’accent sur
-la responsabilité civile professionnelle des médecins régulateurs et effecteurs.
-la notion de volontariat comme version politiquement correcte de l’obligation.
Qu’en est-il aujourd’hui alors que le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et conditions de participation des médecins à cette permanence est paru au JO du 16 septembre 2003?
Tout d’abord :
L’Art. R 730 stipule que « la permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, en dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux et des centres de santé, de 20h à 8h ... ».
« Cette permanence est organisée dans le cadre départemental en liaison avec les établissements de santé publics et privés et en fonction des besoins évalués par le comité départemental. »
A l’évidence la France a opté pour le maillage du territoire en offrant aux français la possibilité de faire appel à un médecin 24h/24 en dehors des urgences vraies.
Les médecins sont invités à créer des liaisons, des réseaux, des partenariats ville-hôpital pour assurer cette permanence..
l’Art. R. 733 stipule que « les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat »….mais
« en absence ou d’insuffisance constatée par le conseil départemental de l’ordre de médecins volontaires »…….. »ce conseil complète le tableau de permanence en tenant compte de l’état de l’offre de soins disponible ». Si… » le tableau est incomplet, le préfet procède aux réquisitions nécessaires ».
Volontariat spontané ou volontariat désigné ?
Volontariat désigné ou volontariat d’office ?
Pas de chance si ...
- vous exercez dans un secteur à faible démographie médicale n’attirant pas les jeunes médecins,
- si vous n’avez pas une structure SOS pour vous sauver la mise.
- vous êtes mariés avec un conjoint qui apprécie votre présence en dehors des 76h par semaine à assurer la permanence des soins à vos cabinets.
- vous avez des enfants qui vous aiment et ont besoin de vous.
- vous n’êtes pas entourés de confrères qui ont une vocation ecclésiastique.
- si vos confrères sont vieux et malades.
-vous êtes en burn-out : tout le monde s’en fiche.
-si vous exercez dans un désert démographique, sans structure médicale aux alentours.
-si vous êtes une femme, que vous n’avez pas 4 enfants en bas âge, que vous n’êtes pas enceinte.
En second lieu :
Si la régulation médicale vise à juste titre la diminution des visites par une distinction entre l’urgence ressentie par le patient et l’urgence réelle,
-il reste à démontrer que les patients n’envisagent pas le téléphone comme une faille dans le système, propice à générer de l’angoisse voire de multiplier les symptômes et les appels d’autant qu’ils sont gratuits.
-il reste à démontrer également que les médecins dorment mieux ou plus s’ils sont peu ou pas dérangés dans la nuit, l’impression subjective d’attente de la visite de nuit pouvant à elle seule perturber le sommeil des médecins de manière plus sournoise que le dérangement réel lui-même.
Il reste à démontrer que la régulation ne transforme la permanence des soins, mission de service public en bénévolat, faisant fuir les quelques volontaires encore spontanés.
Le volontariat :OUI. Le bénévolat :NON.
Tous ces facteurs non maîtrisables sont autant d’obstacles à l’augmentation du volontariat spontané.
En troisième lieu :
Les médecins de terrain ont manifestement apporté la preuve de leur bonne volonté sur le terrain en essayant de mettre en place ici ou là des dispositifs de permanence des soins assurant la sécurité de leurs patients et leur propre santé. Ainsi plusieurs projets ont vu le jour :
- fusion de secteurs de garde.
- création d’une maison médicale de garde là où le besoin est évident avec un accès non direct après régulation. (Il est évident que les maisons médicales « PIZZA-COCA quand je veux à toute heure » représentent l’exemple de la médecine de consommation à ne pas suivre.)
Les médecins qui adhèrent à la FMF ne sauraient être les initiateurs de dérives consuméristes. De plus ils ne sauraient les encourager.
-soit en élaborant des accords ville-hôpital, avec constitution de réseaux relais généralistes(20h-23h) hôpital 23h-8h.
En quatrième lieu :le volet financier.
La FMF a, tout au long des discussions de la commission Descours, évoqué le problème du financement incitatif, garant d’une permanence des soins volontaire et qualitative sur le territoire français.
La FMF s’est très souvent sentie isolée, jugée et exclue de part sa demande légitime. Elle a poursuivi sans relâche.
Une astreinte de médecin volontaire spontané c’est 3 C/H en sus des actes effectués.
L’astreinte c’est :
· normal quand on travaille et qu’on est à disposition.
· un repos compensateur pour qui l’estime nécessaire. Chacun ses capacités.
· trouver un remplaçant pour la PDS quand les volontaires viennent à manquer.
· comment ?
- fusion des secteurs (associée à une régulation et à un transport du patient vers le cabinet médical si besoin), diminution du nombre de médecins sur le terrain, redistribution et réévaluation des astreintes actuellement versées par les caisses plus participation des collectivités locales pour lesquelles le coût est négligeable vu le nombre d’habitants pour le nombre de médecins.
- accords ville-hôpital organisés en réseaux (répondant aux seuls soins justifiés), avec astreinte rémunérée, participation de l’ARH.
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