Les "BRÈVES" de la 
HAUT CONSEIL POUR
L’AVENIR DE L’ASSURANCE MALADIE .
PREMIÈRE PARTIE :
LE DIAGNOSTIC « PARTAGÉ » .
(Une volonté de réunir TOUS les acteurs du système de soins…)
(La seconde partie : « le remède préconisé par le Ht conseil « et la
troisième partie » Quelques éléments des principaux paramètres financiers et
économiques du système de soins présentés par le haut conseil. » feront
l’objet de deux prochaines brèves.)
En couleur mauve : analyses et
remarques de la FMF.
Diagnostic:
L’assurance maladie a une importante fonction de cohésion sociale en plus de
son rôle proprement sanitaire. L’opinion publique y est attachée.
Les symptômes :
L’Ampleur de son déficit :
-plus d’un mois de consommation par an. 11Md€ de déficit prévu en 2004 , en
partie dû à des éléments conjoncturels. Les éléments structurels dominent.
L’Ampleur des dépenses :
-3,5% du produit intérieur brut en 1960
-10% en 2002 . 3ième rang mondial après les Etats Unis et la Suisse(sur les
30 pays de l’OCDE).
L’ampleur de la désoptimisation du système et ses dérives.
-une assurance maladie mal régulée et mal gouvernée.
Dûs à :
Ses dysfonctionnements conjoncturels :
-« Il est vraisemblable que le système même « purgé » de ses excès,
maintienne des dépenses plus importantes que la richesse nationale ».
Ses dysfonctionnements structurels :
-absence de coordination des acteurs du système de soins.
-absence de hiérarchisation des priorités de financement.
Définition du Périmètre des soins à rembourser. A l’étranger, le choix
s’opère plutôt sur l’acceptation de l’opinion publique plutôt que le service
rendu. Des consensus se dégagent comme ne pas rembourser les prothèses
dentaires, etc … ou des médicaments tels que le viagra bien que reconnu
efficace.
Manque d’efficience du système.
Rapport qualité/coût non défini.
-formation médicale continue et formation professionnelle conventionnelle.
Les premiers séminaires de FPC ont eu lieu en septembre 2001. Taux de
participation : un généraliste sur six.
-absence de responsabilisation de tous les intervenants et des assurés
sociaux.
-impossible définition d’un besoin normatif en effectifs de professionnels
de santé.
Son mode de gouvernance :
Les quatre fonctions fondamentales du système d’assurance maladie : cadrage
de la prise en charge, organisation du système de soins, gestion du risque
et allocation de ressources.
-confusions de pouvoir et responsabilité entre l’état et les organismes
d’assurance maladie.
-enchevêtrement des compétences expliquant en partie, et en tous cas
favorisant, les dérives du système
-graves carences dans les outils de « pilotage » du système
-accumulations d’organismes de gestion au niveau régional
-absence de décideur identifié et pleinement responsable.
Pour la FMF :
L’idéologie de solidarité qui sous-tend le principe même de la sécurité
sociale honore le pays.
La santé constitue (avec l’éducation, la sécurité et la justice) un des axes
majeurs qui structurent la société et permettent l’organisation de son
fonctionnement en terme de travail ,d’épanouissement, de viabilité
collective et individuelle.
Son humanisme et son travail de terrain au plus près de la population, la
situe d’emblée autant dans une approche de confiance et de responsabilité
partagée que dans une approche éducative.
La France assiste depuis quelques décennies à une déstructuration du système
de santé conduisant imperceptiblement à un effondrement de la cohésion
sociale.
1)
Depuis plus de 15 ans, les médecins libéraux, jugés coupables des dépenses
de santé, subissent plan de redressement sur plan de redressement, en raison
de dysfonctionnements structurels majeurs non pris en compte par le Haut
conseil.
La qualité des soins est une préoccupation majeure des professionnels de
santé.
Elle est dépendante :
- de l’organisation du système et notamment des moyens mis en œuvre au plan
de la formation professionnelle.
- des conditions de travail,
- du degré de confiance et de responsabilité accordés aux soignés par
rapport aux soignants, aux soignés par rapport aux financeurs, aux soignants
par rapport aux financeurs.
- de l’impulsion politique et de sa volonté réelle à faire la médecine AVEC
les médecins.
a) Le dysfonctionnement conventionnel empêche les professionnels de
s’approprier la convention.
- Convention imposée aux professionnels par la signature rémunérée d’un seul
syndicat estimé représentatif par un pouvoir politique malgré le flou qui
entoure le nombre réel des adhérents. Il serait logique que les
professionnels confirment ou non ce caractère représentatif.
- l’ équation aberrante : honoraires médicaux = dépenses de santé rend
impossible l’appropriation par des professionnels d’une quelconque
convention qui serait dès lors « perdante » voire perdue d’avance,
- L’introduction des accords de bon usage des soins(Acbus), « ayant pour
principal objectif de mettre en œuvre un système d’intéressement des
médecins, ces derniers pouvant percevoir une partie des dépenses évitées
grâce à leurs engagements collectifs sur leur niveau d’activité ou de
prescription et leurs pratiques, » est une vision anti-déontologique que les
médecins se doivent de refuser.
- La déconnexion de la formation professionnelle de la réalité: un champ à
ouvrir et à intégrer au travail médical proprement dit.
(le sujet sera développé en partie 2 : traitement dans notre prochaine
brève)
- Absence d’un espace de liberté tarifaire moderne établi à partir de la
confiance et de la responsabilité partagée qu’exige toute relation
thérapeutique visant la réussite en matière de santé.
- Honoraires désarticulés de la société ambiante, et sans commune mesure
avec la responsabilité de l'acte médical.
En 2004 Une dame peut se faire épiler les jambes pour 30 euro avant d’aller
voir son gynéco pour 23 euro.. Les honoraires n’ont jamais été aussi bas et
les dépenses de santé aussi hautes.
b) Le dysfonctionnement syndical rend les
conventions illégitimes aux yeux des professionnels de santé.
- accords conventionnels ultra minoritaires.
- loi de financement des syndicats inexistante.
- absence de statut du syndiqué.
c) Les carences à légiférer en matière de judiciarisation de la médecine
constituent un gaspillage inédit.
- en terme de finances (RCP, mise en œuvre de procédures et procès divers).
L’ Ordre des médecins reçoit par exemple des plaintes de patients allant
jusqu’à insulter les professionnels de santé en retard à un rendez-vous
qu’ils ont fixé. Des « comptes » sont demandés à ces derniers.
- en terme humains. Carrières de professionnels brisées.
Stress majeur pour le professionnel remis en cause même si « innocenté » au
bout de 18 mois minimum de procédures…
- en terme de comportements (exigences, demandes d’examens divers coûteux etc.. des assurés sociaux ; épée de Damoclès juridique suspendue sur la tête
les professionnels de santé.
la multiplication des examens complémentaires et des prescriptions relève
tout autant d’une démarche diagnostique que d’une démarche thérapeutique et
de « couverture » devant des patients de plus en plus angoissés, exigeants,
faisant appel à des avocats pour des retards éventuels au diagnostic en cas
de refus à leur demandes.
Au tribunal l’erreur humaine n’a pas de droits. La perfection est reine.
Tous les moyens doivent avoir été mis en œuvre.. Tout combat est perdu
d’avance étant pour la plupart d’entre nous imparfaits car humains..
d)
Absence de prise en compte de facteurs humains basiques.
- La motivation des professionnels de santé. Basique en psychologie du
travail !
- La participation des professionnels de santé. La médecine fonctionne sans
les médecins.
Au Ht conseil on a voulu réunir tous les acteurs du système de soins.
Bilan : aucun médecin de base !!. Deux médecins libéraux présidents
syndicaux. FMF exclue.
- Enquête d’opinion auprès de la population mais celle des médecins de base
inexistante...
- degré de burn-out des professionnels de santé : non évalué.
- grève des gardes des généralistes : un symptôme mésestimé.… un financement
inexistant. Des réquisitions brandies.
2) La gouvernance évolue constamment vers une caisse d’assurance maladie toute
puissante et des médecins libéraux complètement subordonnés, poussant des
courageux honnis et persécutés par le système à se mettre hors la loi :
- pour réclamer plus de démocratie, de justice, de justesse et de droits.
- pour pouvoir continuer à assurer l’essence même de leur profession dans un
système qu’ils veulent solidaire et accessible qualitativement à tous.
Exemples de « sauvagerie » :
Les DE : dépassements économiques pour survie primaire.
L’absence de volontaires pour travailler non stop.
La grève de télétransmission pour cause d’augmentation des charges non
compensée.
Le refus des CPP (contrats de pratique professionnelle) car
anti-déontologiques.
CCAM (catalogue des actes médicaux) : les médecins prudents car la dérive est
forte d’instaurer des honoraires en fonction des possibilités financières «
allouées » aux professionnels de santé par les caisses en échange de « bonne
conduite ».
Conclusion :
aucune relation de confiance entre la « gouvernance » et
les « gouvernés ».
3)
Le Haut conseil utilise des termes qu’il lui reste à définir :
« médicalement justifié » ;
« dérives » du système de santé.
« excès » du système de santé à « purger »
« efficience »
« encadrement des dépassements ».
CONCLUSION : Quels actes attendre lorsque les mots ont des maux ?
LA SEMAINE PROCHAINE : LE REMEDE « PRECONISÉ ».
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