Les  "BRÈVES" de la  

CONTACTS

HAUT CONSEIL POUR L’AVENIR

DE L’ASSURANCE MALADIE.

                   SECONDE PARTIE ...

               LE REMEDE « PRÉCONISÉ » .

Plan et résumé :

Pour le Haut conseil

« Il est possible d’aller de l’avant pour bâtir quelque chose de neuf et d’encore meilleur. »

-maîtriser les dépenses injustifiées et optimiser l’offre de soins.

-cantonner puis résorber les dérives. 

Le remède préconisé c’est :

A. Conserver un système solidaire économe en prélèvements obligatoires en conjuguant 3 actions 

         1. Améliorer le fonctionnement du système de soins et du système de protection sociale.

         2. Ajustement des conditions de prise en charge.

         3. L’action sur les recettes (solution non retenue actuellement).

B. Consolider les régimes d’assurance maladie.

C. évolutions institutionnelles : associer transfert de compétences et transfert de responsabilité

Pour La FMF :

Le remède préconisé par le Haut conseil ressemble à la seconde phase d’un plan Juppé, le plan Juppé Bis :

1. Les médecins COUPABLES des dépenses de santé,

2. Les médecins REGULATEURS des dépenses de santé.

La « réforme » préconisée par le Haut conseil  prend l’allure( à l’instar des réformes judiciaires du moment)  d’un encadrement institutionnel  rigide et renforcé des professionnels de santé et des moyens financiers alloués par l’ONDAM aux caisses d’Assurance-Maladie.

Pour la FMF organiser un système de soins c’est :

     1. Définir les rôles et les responsabilités

     2. Définir l’outil syndical

     3. Donner à l’Ordre des médecins une véritable dimension

     4. Définir le type de contrat professionnel.

Améliorer le système de soins c’est :

1.     Une FMC indépendante, organisée par la profession.

2.     Des conditions de travail motivantes et sécurisées.

3.     Une communication de confiance et de bon sens envers les usagers.

(La troisième et dernière partie : » Quelques éléments des principaux paramètres financiers et économiques du système de soins présentés par le haut conseil. » fera l’objet de notre prochaine brève).

En couleur mauve : analyses et remarques de la FMF.

1 Améliorer le fonctionnement du système de soins et du système de protection sociale.

a. Rapport qualité /prix optimal.

- Evaluer le prix du travail médical, le coût de la pratique.

- Redéfinir le périmètre de prise en charge par l’assurance maladie éventuellement complété par une logique d’optimisation selon des référentiels. (RMO, Recommandations de bonnes pratiques , AMM, SMR (service médical rendu), Pires pour les ALD,Acbus, option référent))

b. Formation médicale continue et formation professionnelle conventionnelle.

Les pistes préconisées :

Concertation engagée en 2002. Rapport Laurent :plusieurs pistes de réflexion sur des mécanismes incitatifs

(accès à des fonctions de formation universitaire ;accès à des rémunérations forfaitaires supplémentaires générales ou bien particulières ;

 Prise en charge supplémentaire de cotisations au régime d’assurance vieillesse ; points permettant des réductions des primes d’assurance.)

Interrogation sur la pertinence de conserver la FPC(formation professionnelle conventionnelle) dans la mesure où la loi a créé un dispositif obligatoire général à rénover, géré par les médecins.

Réformes prévues par le projet de loi relative à la politique de santé publique :

- abandon des sanctions disciplinaires, au profit d’un mécanisme d’incitation et de valorisation professionnelle.

- assouplissement des conditions de validation de la FMC :mise en place d’une « procédure adaptée d’évaluation  des pratiques professionnelles ».

- simplification de l’organisation régionale et du financement

L’impact de ces règles n’a pas été évalué à ce jour. La faiblesse de financement et l’absence d’application de la politique de formation médicale continue rendent celle-ci quasiment dépendante de l’industrie pharmaceutique. »

c. Retour d’information vers le praticien et évaluation des pratiques en médecine libérale.

- Relevés individuels d’activité et de prescriptions (RIAP)

- Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) en médecine libérale(décret n°99-1130 du 28 décembre 1999)

Sous l’égide des unions régionales des médecins libéraux (URML), selon un référentiel établi avec l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). L’EPP comprend surtout une phase d’évaluation de la tenue du dossier médical, la démarche est donc faiblement médicalisée. Elle sera étendue en 2004 à l’ensemble des régions.

d. Rendre le système de soins efficace.

- démographie professionnelle :

- Mesures incitatives d’installation dans les zones déficitaires. 

- La prévention : récemment une préoccupation majeure.

- mise en place de réseaux de santé, de réseaux ville-hôpital.

- Organisation de la PDS.

§ La coordination ville-hôpital doit être renforcée.

            - centralisation des appels de permanence des soins,

- régulation des appels, qui doit être organisée avec la participation des médecins libéraux eux-mêmes.

- procédure formalisée entre les secteurs de permanence des soins et la régulation pour garantir la fiabilité de la réponse locale et la bonne orientation à partir de la régulation.

- redéfinition des secteurs de permanence de soins.

§ si la participation des médecins au système de permanence reste un devoir, cette participation est fondée sur le volontariat. Toutefois,…. Si…  le tableau reste incomplet, le préfet procède aux réquisitions nécessaires.

L’adhésion des médecins libéraux au dispositif de permanence des soins devrait être renforcée grâce à leur participation aux comités départementaux de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires (CODAMU) dont les missions sont étendues à la permanence des soins (organisation et re-sectorisation),

- Les expériences de maison médicale (qui sont actuellement au nombre de 34 et devraient être 80 d’ici 2005) seront intégrées au dispositif de permanence des soins.

- meilleure utilisation des instruments tarifaires.

Option référent en 1998 : engagement de volume. Plafonnement 7 500 C+V En 2000, 15% des généralistes français dépassaient ce seuil.

CCAM ; CPP.

- Eduquer les usagers au bon usage des soins

Mobiliser les patients pour en faire des acteurs de la prévention(signaler à son médecin les médicaments consommés y compris en automédication, faire part à son médecin de son degré d'observance, signaler  au pharmacien les médicaments de prescription suivis en cas d'achat d'automédication, éviter le nomadisme médical, etc)

- informer les usagers.

L’inégalité dans l’information, notamment en fonction du capital relationnel dont dispose le malade, constitue une des plus profondes inégalités dans l’accès aux soins. De nombreux travaux anglo-américains semblent montrer que, les patients ne seraient pas sensibles aux informations diffusées sur la qualité des pratiques .Le code de déontologie restreint fortement les informations qui peuvent être communiquées au public.

- articuler, au service du patient, le travail des différents acteurs de la santé. Changement :coordination.

- régulation des dépenses de santé.

Désormais, c’est clairement la pratique médicale qui veut être au cœur des novations conventionnelles

2. Ajustement des conditions de prise en charge.

- « en discernant le service rendu, en s’appuyant sur des institutions et surtout sur des responsables en mesure de rendre des comptes sur des missions claires répondant aux priorités collectives et de s’y tenir. »

Car mieux soigner c’est :

     - Structurer davantage le fonctionnement du système de soins,

- éprouver la qualité et l’utilité de ce que l’on rembourse,

- entrer dans des démarches exigeantes d’évaluation des pratiques et d’accréditation.

3. L’action sur les recettes

(solution non retenue actuellement).

 

B. Consolider les régimes d’assurance maladie pour :

Offrir beaucoup mieux en termes d’étendue, de technicité et de professionnalisme des soins.

Les quatre fonctions fondamentales du système d’assurance maladie :

• cadrage de la prise en charge

• organisation du système de soins

• gestion du risque

• allocation de ressources.

 

C. évolutions institutionnelles : associer transfert de compétences et transfert de responsabilité

- L’absence des professionnels de santé et des usagers dans la gouvernance du système, prête à discussion.

- les conventions n’ont pas permis d’assurer la maîtrise des dépenses de santé.

Par ailleurs, malgré leur fonction de dialogue institutionnalisé entre assureurs obligatoires et professionnels de santé, les conventions ne sont pas forcément le vecteur indispensable de ces échanges puisque les quelque 53 000 spécialistes libéraux ont cessé, depuis plus de cinq ans, d’entretenir une vie conventionnelle avec l’assurance maladie sans que cela entraîne de dysfonctionnement fondamental.

- Partages de compétence.

plusieurs répartitions de pouvoirs sont envisageables. Responsabilité de  résultats.

 

Pour la FMF :

LA qualité des soins pour tous est au cœur de la préoccupation des professionnels de santé.

Structurer le système de soins c’est :

- l’organiser de manière concertée.

- emporter l’adhésion des professionnels de santé

- donner l’impulsion politique nécessaire à sa mise en œuvre avec les professionnels de santé et l’ensemble des assurés sociaux.

1.          Définir les rôles et les responsabilités:

a.      La médecine :aux médecins.

- qualité des soins : méthodologies cliniques, techniques, scientifiques et humaines.

- Conditions de travail 

- Synthèses de terrain.

b.     L’objectif des dépenses de santé :à l’état.

    - ONDAM.

    - cellules de réflexions et concertation sur le terrain.

c.      La gestion des dépenses :à la Caisse d’assurance Maladie.

    - Gestion financière.

    - Gestion humaine :salariés des caisses

    - Relations avec les usagers

d.    La coordination de l’ensemble :à une cellule de réflexion indépendante  (10 personnes max) composée de représentants élus issus des trois domaines en question

2.          Définir l’outil syndical.

a.      Définition de la représentativité.

- nombre de syndiqués, audit à l’appui.

- caractère de représentativité avalisé par la majorité des professionnels de santé.

b.     Statut et accréditation.

- Temps de travail syndical.

   - nombre de représentants syndicaux.

   - loi de financement

c.      Rôle dans l’écriture de la convention.

- représentants de tous les syndicats existants au prorata du nombre de cotisants.

d.     Rôle dans les instances politiques de la santé

- cellule de réflexion.

- cellule de communication en contact avec les médias.

e.      Reconnaissance de rôles: structurel; de cohésion professionnelle; de ressources humaines.

3.           Donner à l’Ordre des médecins une véritable dimension

- rôle dans la dé-judiciarisation de la médecine.

- définition concertée de l’acte médical qualitatif conforme au code de déontologie.

- révision ou annulation des articles obsolètes en 2004. Révision du code de déontologie.

4.          Définir le type de contrat conventionnel entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

a.      Nombre de secteurs conventionnels et rôles respectifs.

Actuellement 2 secteurs. La FMF propose le secteur unique à libertés modulables.

b.     Honoraires.

- Justes ; en concordance avec la société et correspondants au degré de responsabilité de la profession médicale.

- TA(tarif d’autorité ) = TO(tarif d’opposition) :

parce que la convention est juste, motivante et n’a rien à craindre.

c.      Espaces de libertés tarifaires. Responsabilisation des usagers. Définition moderne du DE.

d.    Conventions signées par au moins deux syndicats majoritaires.

 

B. Améliorer le système de soins c’est :

A. Organiser le système de soins c’est :

1.    Une formation professionnelle indépendante, organisée par la profession.

- Assouplir le cahier des charges administratif  du processus d’accréditation. Actuellement il est repoussant

- Considérer le temps de formation professionnelle comme partie intégrante du temps de travail

- Donner à tous les médecins les moyens d’organiser et de participer à des congrès nationaux et internationaux

- Maîtriser l’hospitalo-centrisme qui règne au sein de la FMC.

- Les RMO : bonne idée de base si référés au terrain et lisibles par tous.

- Les Acbus : Ils découlent de la FMC et en aucun cas d’un mode d’ "échange conventionnel" .

2.  Des conditions de travail motivantes et sécurisés.

a.      Des honoraires fonction du degré de responsabilité ; stop à la course à l’acte pour survivre.

b.     Un travail coordonné si besoin :

- mises en place de réseaux de soins de libéraux indépendants, réseaux ville-hôpital à responsabilité partagée.

- coordination. (Exemple : les visites par le médecin traitant de ses patients hospitalisés et contact avec l’équipe soignante )

c. Une PDS réellement basée sur le volontariat, en accord avec les lois Européennes de droit du travail

                      - régulateurs ; effecteurs de terrain ;accords ville-hôpital avec relais après 24h ; maisons médicales.

Voir le cahier des charges de la FMF sur le site…

- rôle de l’Ordre des médecins à définir. (jusqu’à présent il est de dénoncer les « brebis galeuses » à M. le préfet..)

        d. une répartition cohérente en terme de démographie médicale.

- mesures incitatives.(aide à l’installation, fiscalité, retraite …)

- Cabinets secondaires ;Groupements de professionnels de santé.

  e. légiférer sur la judiciarisation de la médecine.

- mutualiser le risque à l’ensemble de la population.

- dé-judiciariser la médecine. L’erreur médicale n’a pas à se juger au tribunal. Les médecins ne sont pas des voyoux. Il y a un Ordre des médecins.

3. Une communication de confiance et de bon sens envers les usagers.

La maladie et ses symptômes sont responsables des dépenses de santé.

La santé a un coût. On ne va pas sur la lune avec un scooter ni avec son prix.

 

CONCLUSION :

Les professionnels de santé sont des médecins au service de la souffrance humaine. Ils sont d’emblée responsables de leurs actes médicaux et des patients dont ils ont la charge  dès lors qu’ils ont leur thèse et qu’ils prêtent serment.

En aucun cas ils ne sont responsables des dépenses de santé car nul ne peut être responsable de la maladie d’autrui.

Leur imputer un rôle de régulateur voire de policier des « caisses de financement de l’Assurance Maladie »  c’est les prendre pour des travailleurs sociaux chargés d’instaurer le RMA du soin.

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