Il ne fait aucun doute qu´une réforme de l´assurance maladie
s´imposait. Le déficit qui ne cesse de se creuser est là pour
nous le rappeler. Faut-il également rappeler que les dépenses
consacrées à la santé ne cesseront de croître compte tenu
notamment du vieillissement de la population et du coût des
techniques sophistiquées mises en oeuvre.
Mais ne faut-il pas également relativiser les choses en
rappelant que si la reprise économique était au rendez-vous on
ne parlerait plus de trou de la sécurité sociale ?
Il se pourrait même que le trou ne soit que le témoin de
l´insuffisance des ressources que le pays consacre à son système
de santé.
La Fédération des Médecins de France s´est inscrite dans une
démarche volontariste pour trouver des réponses pérennes à la
situation de crise que nous traversons. Aujourd´hui, les choix
sont faits et la réforme est sur les rails. Bien que nous n´y
retrouvions pas notre philosophie ni tout ce que nous espérions,
nous souhaitons, pour notre pays et pour notre profession,
réussite.
Mais ces choix sont-ils les bons ?
A grand renfort médiatique, tout patient de plus de 16 ans va
devoir choisir dans les prochains mois un médecin traitant, la
plupart du temps un généraliste qui sera un médecin de premier
recours chargé de la tenue de son dossier médical personnel.
Ainsi, pour tous ceux qui lui rendront visite, le médecin
traitant jugera s´il le prend en charge ou s´il juge opportun de
l´adresser pour avis à un médecin spécialiste consultant.
Cette logique de parcours de soins coordonnés est censée éviter
des consultations inutiles par une prise en charge globale et
coordonnée. Nous sommes là au cœur de la réforme qui met en
avant le médecin de famille en favorisant les soins primaires et
en gageant la revalorisation de l´activité médicale sur des
économies à faire sur les prescriptions prétendues abusives.
La profession devrait s´interroger sur la nature et le niveau
des engagements qu´elle prend. Trouver un milliard d´euros n´est
pas chose si aisée, et consacrerait, si cet objectif était
pleinement atteint, un comportement contestable des
prescripteurs.
Les médecins n´ont pas à se culpabiliser comme ce dispositif
semble les y inciter, et leur attitude doit être toujours la
même, à savoir la recherche du juste soin à son juste coût.
C´est cette seule attitude qui se justifie sur le plan
déontologique.
Obtenir une revalorisation d´honoraires basée sur des
restrictions de prescriptions imposées aux patients est de
nature à modifier à terme le nécessaire rapport de confiance de
ces derniers et de leurs soignants. La Fédération des Médecins
de France s´est toujours inscrite dans une démarche de qualité
où les économies trouvent bien évidemment leur place, mais ne
doivent pas conditionner la valeur de l´acte médical.
Cette notion de valorisation de l´acte médical semble être la
grande oubliée de cette réforme. Pour les généralistes,
l´essentiel de l´effort financier qui leur est consenti porte
sur une rémunération forfaitaire de certains actes assortis de
saupoudrage ici et là pour masquer précisément une insuffisance
de revalorisation. Au 1er janvier 2006, majoration de 3 euros
pour les consultations réalisées par les médecins généralistes
pour les enfants de 2 à 6 ans. Dès le 1er mars 2005, les
médecins internistes pourront appliquer une majoration de 2
euros supplémentaires et les diplômés d´études spécialisées
(DES) un C2 pour avis ponctuel de consultants. Au 1er janvier
2006, les pédiatres pourront coter une majoration d´un euro pour
les consultations d´enfants âgés de 0 a 24 mois déjà majorées de
2 euros à partir du 1er mars 2005, etc.
Tout cela conduit à une tarification complexe et fastidieuse. Ce
système, modèle d´une médecine administrée, manquera à n´en pas
douter pour les usagers, de visibilité. Le parcours de soins qui
est instauré est censé produire des économies en pénalisant
l´accès direct aux spécialistes, à l´exception de quelques
spécialités. Là réside une vraie interrogation, ce parcours de
soins va-t-il produire les économies escomptées ? Un certain
nombre de spécialités vont subir de plein fouet ce passage
obligatoire par le médecin traitant avec une perte d´activité et
de ressources pas forcément rattrapées par le dépassement
autorisé ou la montée en charge du C2. Les médecins traitants,
essentiellement des généralistes, vont subir une pression de la
part des patients, pour leur permettre d´accéder aux
spécialistes, ce qui va emboliser leurs consultations déjà
soutenues du fait de la démographie médicale, et ce au détriment
de la qualité et d´une valorisation de leurs actes.
La mise en oeuvre de la CCAM technique, élément structurant pour
les spécialistes et qui constituait pour eux la vraie réforme,
perd aujourd´hui toute sa pertinence. Certes les spécialités
dites perdantes limitent les dégâts, avec un étalement dans le
temps, mais ceci réalisé au détriment de spécialités qui
auraient dû être légitimement revalorisées par la CCAM
technique. Quant à la mise en oeuvre de la CCAM clinique dont
certaines spécialités comme l´endocrinologie attendaient
beaucoup, il n´est aujourd´hui permis que d´espérer…
Cette convention est donc un compromis qui risque de ne
satisfaire personne. Au cours des négociations il est apparu que
la nouvelle gouvernance de l´assurance maladie avait pour
préoccupation de veiller manifestement aux intérêts des
organismes complémentaires. Les dérogations tarifaires sont si
encadrées que certains spécialistes ne peuvent quasiment pas y
accéder, comme les gynécologues à accès direct, donc en tarifs
opposables pour la quasi-totalité de leur activité, ou pour les
chirurgiens qui voient leurs patients adressés systématiquement
par le médecin traitant.
Cette convention fait perdurer l´iniquité entre les médecins.
Les médecins généralistes n´ont aucune possibilité de liberté
tarifaire. Pour les médecins spécialistes perdure « l´inégalité
entre égaux », avec impossibilité de choix du secteur 2 pour
ceux qui l´ont laissé passer en faisant, en son temps, confiance
au système conventionnel.
Le secteur optionnel, créant « l´option de coordination », ne
gommera pas semble-t-il les divergences entre secteur1 et
secteur 2 qui continueront à se creuser.
Aujourd´hui pèse une inconnue sur l´attitude des organismes
complémentaires.
Pour la Fédération des Médecins de France, le vrai combat
syndical se situe autour de la fixation de la valeur de l´acte
médical, nous ne cesserons jamais de le dire. Si l´assurance
maladie n´est pas en mesure de prendre en charge ces actes à
leur juste valeur, des organismes complémentaires doivent
prendre le relais sans restrictions. Certains diront que dans
cette réforme il n´a pas été imposé de contraintes au corps
médical et plus particulièrement aux spécialistes, et qu´ils
obtiennent, qu´ils soient secteur 1ou secteur 2, un droit à
dépassement.
Les médecins
rétorqueront que cette possibilité est tellement encadrée
qu´elle est inopérante.
Pour le médecin généraliste, devenu le pivot du système, quel
changement réel lui apporte cette réforme par rapport à sa
situation actuelle ? La valeur de l´acte de base, le C est à un
niveau bas et ses revenus ne vont augmenter que par l´effet
volume. On peut donc s´attendre à ce que ce transfert d´actes du
spécialiste vers le généraliste ne s´accompagne pas d´économies.
Quant à l´idée que le passage d´un patient par son médecin
généraliste traitant préalablement à la visite chez un
spécialiste coûterait moins cher en médicaments et en
prescriptions diverses, l´expérience du médecin référent
aujourd´hui supprimé devrait nous renseigner. Dans ce système,
les patients coûtaient-ils moins à la collectivité, et
étaient-ils mieux soignés ?
Pour nous, il y
a beaucoup à attendre du médecin traitant, le médecin de famille
que nous réinventons, sans circuit obligé, doté d´un authentique
dossier médical, simple, ergonomique respectant scrupuleusement
la confidentialité des données.
Quoi qu´il en soit, aujourd´hui le texte conventionnel est là,
chacun peut calmement l´analyser à sa guise et mesurer tous ses
aspects, aussi bien négatifs que positifs. Il faut avoir à
l´esprit que la réussite de cette réforme est loin d´être
assurée et que son échec, par son manque d´ambition et de réelle
confiance dans le corps médical risque de nous conduire à la fin
du système libéral tel que nous le connaissons aujourd´hui ,
pour évoluer pour la médecine générale de premier recours, vers
un système à la capitation avec tiers payant, vers un pseudo
salariat. Quant à la médecine libérale spécialisée devenue
essentiellement hospitalière, elle sortirait du domaine
conventionnel pour contracter avec des groupes assurantiels.
Pour terminer je voudrais soulever un problème de forme qui est
celui de la signature ou non de la convention par des syndicats
reconnus représentatifs. L´objet de toute cette négociation
n´était-il pas de parvenir à une convention unique permettant
une nécessaire coordination entre la médecine générale et la
médecine spécialisée pour assurer une meilleure prise en charge
des patients, tout en réalisant des économies ? L´accord de
Jouy-en-Josas ne comportait-il pas la signature de cinq
syndicats représentatifs, dont celle d´un syndicat de
généraliste qui acceptait cependant que des économies à hauteur
de 998 millions d´euros soient supportées essentiellement par la
médecine générale ?
La Fédération des Médecins de France a demandé à ce qu´il soit
procédé, comme ça a été constamment l´usage, à une enquête de
représentativité préalablement à l´ouverture des négociations.
La Fédération des Médecins de France souhaitait obtenir la
représentativité de ses généralistes. Nous n´avons eu aucune
réponse officielle du ministère à ce sujet en dehors de paroles
apaisantes faisant remarquer qu´aujourd´hui la médecine générale
devenait une spécialité à part entière et que notre demande
perdait de sa pertinence.
La Fédération
des Médecins de France n´a donc pas accepté que réapparaisse
ainsi subrepticement, au cours de l´ultime phase de
négociations, tard dans la nuit, la dichotomie entre syndicats
représentatifs de généralistes et de spécialistes et les autres,
et ce à la demande de certains, pour des raisons par trop
évidentes. L´introduction de cette balkanisation fait perdre
indiscutablement de la force à un texte qui recherche l´accord
de toute une profession dans une convention unique. La FMF, qui
n´a pas signé ce texte de fin de négociations, le présentera à
son assemblée générale convoquée le 29 janvier, qui déterminera
la position de notre centrale à l´égard de cette convention pour
les cinq prochaines années. |
Mardi 11 Janvier 2005
Dr Jean-Claude Régi