ADHESION 2007
Elle doit passer par
le canal du Syndicat départemental FMF (s'il est constitué).
Pour toute information, contactez nous A imprimer et retourner à la --------------------------------------------- BULLETIN D'ADHESION : première adhésion renouvellement Nom ………………………………. Prénom ……………… Nom de jeune fille ……………….......... Né(e) le
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Médecine Générale
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Adresse : ……………………………………. Code postal ………… Ville …………….. Tél. ………………… Fax ……………… Adresse Email ………………………………. La cotisation pour l'année
2007 est
fixée à 240 €. Pour les 3 premières années d'installation ainsi que pour un conjoint cotisant, la cotisation est fixée à 150 €. j'adhère à la FMF je m'abonne à France Médecine Règlement : joindre un RIB et remplir la demande et l'autorisation de prélèvement (une demande ne peut être annulée au cours d'année). Cette cotisation est fiscalement déductible. Je recevrai un justificatif à cet effet. Date Signature Cachet
Demande de prélèvement La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM et PRENOM ...................................... Désignation de l'établissement teneur du compte à débiter ........................ COMPTE à débiter : Date Signature Nom et adresse du créancier : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés. Aucune demande de prélèvement automatique ne peut être annulée en cours d'année, jusqu'à la fin de l'échéance d'adhésion. Autorisation de prélèvement J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur du compte. Je règlerai le différent directement avec le créancier. Aucune demande de prélèvement automatique ne peut être annulé en cours d'année, jusqu'à la fin de l'échéance d'adhésion. COMPTE à débiter : Date Signature Nom et adresse du créancier : |