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Réponse à M. le Sénateur Hervé Poher

Publié le 1er mai 2016, par Isabelle LUCK

En réponse à l’interview parue sur Egora

Monsieur le Sénateur,

En lisant votre interview sur egora, je me suis sentie blessée par certains de vos propos. Comme la plupart du monde politique, vous ne comprenez décidément pas tout au monde médical. Et pourtant, vous affirmez que vous le connaissez bien puisque vous vous présentez comme médecin, comme l’est aussi une grande partie de votre famille. Vous ajoutez qu’une fois qu’on est médecin, on défend son tiroir-caisse. Je ne sais pas dans quelle famille de médecins vous vivez, monsieur le Sénateur, ni pourquoi vous avez apparemment abandonné la médecine pour la politique, mais ces paroles-là font affront à la majorité des médecins français qui se dévouent auprès de leurs patients et qui travaillent comme libéraux au service de la population française depuis trente ans, comme moi et bon nombre de mes confrères.

Si vous tenez dans cette interview quelques propos justes, permettez-moi de remettre en place certaines de vos assertions qui me semblent inexactes par ailleurs :

1. « L’exercice de la médecine est un service public » : Non, c’est une profession indépendante, ne vous en déplaise. Si vous la voulez service public, salariez-la et transformez les médecins en fonctionnaires. Peut-être vous rendrez-vous compte au bout d’un moment de ce que vous aurez perdu du monde libéral quant à sa productivité pour parler d’un point de vue économique pur…
Seule, la permanence des soins ambulatoires est devenue, par décret du 31/10/2012, une mission de service public, effectuée par les libéraux sur un mode volontaire. Donc ne rejetez pas la faute de l’abandon supposé de ce volontariat sur autre que celui qui l’a voulu mission de service public : l’Etat.
Et posez-vous la question de l’étiologie de cet abandon des gardes, à supposer qu’il existe réellement : surcharge de travail la semaine, épuisement par les veilles et les WE hors de sa famille pour des gardes de ville souvent peu fréquentées ou mal respectées. Les patients préfèrent se presser aux urgences de l’hôpital, qui lui-même pousse à la roue, via la régulation et le non-découragement des patients injustifiés, pour récupérer un budget conséquent d’environ 250 € par passage, soit 4 fois plus qu’un acte moyen de garde de ville.
Sachez interpréter correctement les chiffres du CNOM, la baisse du volontariat existe peut-être mais elle est liée à la baisse en nombre absolu de médecins libéraux avec ceux qui sont de plus en plus âgés, atteignant l’exemption et ceux qui, jeunes médecins, ne s’installent plus. Dans les Yvelines, sachez que le taux de volontariat pour les gardes chez les médecins installés est d’environ 75 % pour les points fixes et la maison pédiatrique de Poissy, cela semble un chiffre honorable.
Par ailleurs, tous les médecins pourraient être sollicités pour cette mission de service public : les salariés de centres de santé, les médecins conseils et autres administratifs, les médecins du travail, car pourquoi jeter sur les seuls libéraux l’obligation de garde si elle revenait grâce à vos désirs de contrainte ? Tout médecin doit une continuité des soins à la population, même vous peut-être ?
Ce serait un remède pour augmenter la participation aux gardes, voici quelques autres pistes à explorer : la défiscalisation ou l’attribution de points retraite des montants perçus en gardes, valorisation de l’astreinte, modification de la budgétisation hospitalière et régulation des patients ne nécessitant pas de plateau technique sur les points de garde de ville plutôt qu’à l’hôpital. Ce sont quelques mesures qui coûteraient sans doute bien moins cher à la société que le passage hospitalier systématique.

2. « La médecine est individualiste » : La médecine est une profession qui semble au contraire aujourd’hui plus unitaire que jamais, avec renforcement des liens entre les soignants resserrés devant le lynchage anti-médecins qui existe depuis quelques années dans les médias et le monde politique.
La ministre de la santé a réussi un seul tour de force : réunir 50 000 manifestants contre sa loi en mars dernier, unir des professionnels contre les méfaits de cette loi qui vont entamer en France le droit à se soigner dans le respect de ses valeurs républicaines (liberté dans le choix de son soignant par le patient, égalité et solidarité fraternelle devant le droit pour tous à être soigné). Votre interview semble montrer que vous avez bien compris les conséquences à venir de cette loi dite de modernisation mais qui va servir davantage certains intérêts économiques qu’un vrai service au citoyen. Je vous conseille d’adhérer à l’UFML qui dénonce depuis plus de trois ans ces dérives.
De plus, les médecins ne sont plus concurrentiels entre eux depuis leur pénurie organisée depuis près de 30 ans par les politiques qui pensaient fatuitement qu’en diminuant les médecins, on diminuerait les dépenses. Ce temps de la concurrence que vous avez sans doute connu est révolu. Et comment peut-on penser que le métier de médecin est individualiste quand ses qualités premières sont d’être tournées vers l’autre ?

3. « Les incitations financières à l’installation sont un échec, donc utilisons la contrainte » :
Les médecins de France sont de plus en plus démotivés et écœurés par le monde politique qui les accuse sans se remettre lui-même en question sur ses analyses et ses compétences à proposer les solutions et sans chercher ces solutions sur le terrain. Quel médecin avez-vous été si vous raisonniez ainsi lors de votre exercice passé en imposant le remède (quel que soit son prix à payer pour la société) sans chercher l’étiologie de la maladie ni discuter avec le patient de l’utilité et des effets secondaires du traitement et sans même savoir s’il sera observant ? La contrainte sera toujours un échec sur la qualité de ce que l’on contraint, tout comme l’est l’incitation mal adaptée qui a été proposée.
Vous le dites, vous l’avez lu, les incitations financières n’ont pas marché, les jeunes ne se sont pas ou très peu installés suite au contrat PTS (praticien territorial de santé). Mais sont-ce ces incitations-là qui étaient utiles ?
La profession s’est féminisée, le revenu d’une femme médecin libéral est souvent le second revenu du foyer, et comme l’a dit votre collègue sénateur Jean-François Mallet, être femme médecin, « ce n’est pas une sinécure » car elle préfère souvent travailler moins de 50 h par semaine pour se consacrer un peu à ses enfants. Peut-on le lui reprocher sans faire de discrimination ? Elle doit également économiser davantage pour assurer la pérennité de son entreprise libérale pendant ses maternités. Ne peut-on pas lui accorder tout simplement les mêmes droits que toute salariée française ? La ministre actuelle sera championne de la discrimination si elle met à exécution son projet de réserver quelques droits supplémentaires aux seules femmes secteur 1 !
Les jeunes médecins savent qu’ils vont devoir travailler beaucoup dans les zones sous-dotées, est-ce leur souhait dans une société aux 35 heures ? Est-ce aussi leur souhait de travailler sous la contrainte ? Est-ce leur souhait de travailler dans des déserts tout court ? Est-ce leur souhait de sacrifier leur jeunesse aux études et de se confronter si jeunes à la mort et à la maladie quand l’espoir d’exercer ensuite librement et sereinement s’amenuise devant la charge croissante de leurs missions et devant la stagnation d’un tarif à deux fois moins que le tarif européen ? N’y a-t-il pas moyen de revoir la forme des incitations en l’adaptant à la génération des nouveaux médecins du XXIème siècle ? Ne peut-on favoriser le partage d’un cabinet à plusieurs ou rendre le travail libéral à temps partiel rentable ? Ne peut-on pas proposer une médecine honorée à un juste prix, comme celui de la moyenne européenne ? Ne peut-on pas favoriser un emploi de secrétaire pour chaque médecin, à hauteur de la moyenne européenne qui compte 2,6 ETP par médecin alors qu’en France on en compte 0,6 ?

4. « Les médecins ne pensent qu’à leur tiroir-caisse…la médecine est une boîte à sous » :
Ce sont des propos insultants que penser que la médecine ne se résume qu’à l’argent. Loin de moi de penser que votre emploi de sénateur actuel est moins chargé ou moins rentable que celui de médecin que vous aviez avant, mais pour quelle raison avez-vous délaissé votre exercice médical à 70 h par semaine si vous gagniez avec le plus beau métier du monde autant d’argent que vous le dites dans cet interview ? Et ne confondez-vous pas, vous aussi, recettes et revenus ? Savez-vous qu’un médecin « normal » d’aujourd’hui n’est plus un nanti, bien qu’un journaliste de France Inter ait déclaré sur les ondes sans sourciller il y a quelques jours qu’un médecin gagnait 80 000 euros par mois ?
La vérité est que la rentabilité d’un cabinet de généraliste à 23 € l’acte d’une médecine raisonnée et consciencieuse n’est plus assurée, et que les contraintes de ce métier (longues études, responsabilités, amples horaires, protection sociale dérisoire et congés payés inexistants…) deviennent peu enviables et peu reconnues.
Vous dites que les médecins râlent sur le fait qu’ils font beaucoup d’heures mais qu’ils gagnent aussi beaucoup d’argent. Oui, il faut faire beaucoup d’actes à 23 € et gagner suffisamment d’argent pour assurer les charges d’un loyer (surtout à Paris et région parisienne), d’un secrétariat, de la mise aux normes handicapés, pour payer ses propres charges sociales en explosion constante comme URSSAF et retraite (sans assurance de retour pour cette dernière), pour remplir son réservoir d’essence avec une indemnité de déplacement pour la visite contrainte depuis des années et qui la rend moins rentable qu’un acte au cabinet, pour économiser en cas de congés ou de maladie…. Donc on gagne peut-être de l’argent mais il en sort davantage en dépenses d’année en année, si l’on veut maintenir son revenu il faut augmenter son chiffre d’affaires et en arriver à l’abattage qui déplait à tout médecin de soins consciencieux. Le tiroir-caisse dont vous parlez est de moins en moins rempli si on n’augmente pas les cadences et vous l’avouez vous-même, si on travaille plus, on diminue la qualité, et on peut constater hélas que le burn-out et le risque de suicide guettent également. Il ne vous a pas échappé que la profession de médecin y est une des plus exposées, dans l’indifférence de tous…

5. « Je ne sais pas combien coûtent 8 ou 9 ans d’études médicales mais je le subodore. Cela vaut cher et il faut être clair, c’est la nation qui paye ! Une personne qui fait médecine parce qu’elle a envie d’exercer cet art et de servir la population coûte cher et doit quelque chose en retour à la Nation » : Là, aucun médecin ne peut être d’accord, Monsieur le sénateur, j’en arriverais même à penser que vous n’avez peut-être pas fait vos études avec le même investissement personnel que moi et que la majeure partie des médecins qui m’ont témoigné leur reconnaissance après la parution de mon billet à Florence Augier qui prétendait, comme vous, que les études des médecins étaient payés par la Nation. Je vous renvoie à ma lettre parue sur le site egora qui vous interviewe aujourd’hui, on en reparle si vous le voulez. Mais en attendant, cette insinuation dans votre bouche est indigne vis-à-vis de vos confrères qui essaient, au service de leurs patients, de vivre dans la vraie vie, du mieux qu’ils peuvent, la vocation de soignant que vous avez abandonnée. Vous avez délaissé la médecine pour être élu sénateur au service des citoyens, et vous matraquez vos anciens pairs (les médecins) qui les soignent encore chaque jour avec les moyens que vos nouveaux pairs (les politiciens) leur enlèvent peu à peu. Les rendre redevables à l’Etat de leur vocation et de leur investissement, comme de celui de leurs parents qui les ont aidés pour assurer leurs années d’études est indigne, je le répète. L’étudiante qui vous a contredit sur le rôle pilier des internes des hôpitaux est dans le vrai. Comment pouvez-vous nier le service rendu à la Nation pendant les études de médecine ? Le bon fonctionnement des hôpitaux pourrait-il se permettre le luxe de se passer d’internes ? Le plafonnement des honoraires n’est-il pas un gage de solidarité des médecins secteur 1 envers la Nation ? Et comme toujours, pourquoi vouloir faire porter aux seuls médecins libéraux une quelconque redevance de leurs études ? Les avocats et notaires sont-ils aussi pointés comme en mission de service public ? Les facs de médecine ne valent-elles pas les facs de droit ? Est-il écrit qu’on rentre en fac de médecine comme on rentre au séminaire et qu’on se dévoue corps et âme à un sacerdoce national une fois le doctorat en poche ? Oui, vous avez peut-être raison, énoncez clairement les règles du jeu pour les nouveaux étudiants, et on verra si la profession telle que vous voulez la promettre aux jeunes suscite encore des vocations. Je crains que le métier de médecin ne se raréfie encore plus, comme celui de prêtre….

6. « Il ne faut pas non plus oublier que c’est la Sécurité sociale qui paye les praticiens » : Non, non, et non : les médecins libéraux sont payés par leurs patients, car ils font encore partie des professions dites indépendantes, ils touchent de leurs patients, pour le service qu’ils leur rendent, des honoraires et non des salaires, ni des remboursements. Le code de déontologie édicte que le médecin doit rester indépendant, ses honoraires lui assurent cette indépendance que certains, comme s’en est réjouit Brigitte Dormont sur France Culture, voudraient bien lui retirer pour pouvoir mieux le soumettre aux assureurs. Vous confondez donc, Monsieur le sénateur, comme beaucoup, les honoraires et les remboursements, et vous entretenez sans doute à dessein cette confusion pour mieux faire passer la pilule du tiers payant généralisé. Certes, lorsque je consens le tiers payant à mon patient titulaire de la CMU, il ne m’honore pas directement, c’est la CPAM qui propose de m’honorer à sa place. Elle sert uniquement d’intermédiaire en me versant bien, là aussi, des honoraires, déclarés fiscalement en tant que tels, qu’ils soient en tiers payant ou non. Le médecin, par son serment d’Hippocrate, s’engage à soigner quiconque, riche ou indigent, même gratuitement, mais la Sécurité sociale qui a (encore) devoir de solidarité, se propose de verser les honoraires dus par l’indigent directement au médecin. Elle le solvabilise pour l’accès au médecin libéral qui l’accepte : le devoir de solidarité est respecté par les deux parties.

7. « Je me bats pour bien soigner les gens » : Eh bien, cela tombe bien, les médecins de France aussi et beaucoup continuent au quotidien à se battre au chevet de leurs patients, malgré le mal que l’on dit d’eux, malgré leur surmenage et leur découragement. Mais beaucoup d’autres ont jeté l’éponge, déplaquant, prenant leur retraite souvent la mort dans l’âme car sans successeur. Pis, 20 % des jeunes à la sortie des études se consacrent à autre chose que le soin. N’est-ce pas dans cette réalité qu’il faut chercher le remède après avoir compris son pourquoi ?

8. « Maintenant on apprend le minimum aux généralistes » : de votre temps sans doute, mais certainement pas aujourd’hui, les généralistes étaient moins bien formés avant qu’ils ne le sont maintenant. Les jeunes internes ont un cursus beaucoup plus long, ils sont d’une compétence remarquable, et je sais ce que je dis car je suis maître de stage. Quand ils passent en cabinet de ville, ils découvrent la médecine humaine que vous décrivez, et sont prêts à s’engager à condition que les conditions d’exercice soient plus attractives, plus sereines et avec moins d’administratif.

9. « Quand j’entends aussi qu’on demande aux parents de venir en consultation quand ils ont un enfant qui a 40 de fièvre, je trouve cela impensable. C’est au médecin de se déplacer » : de votre temps sans doute, les médecins faisaient 20 visites par jour ou plus, il y avait assez de médecins pour faire les tournées, d’ailleurs ils se concurrençaient pour gagner leur patientèle, ils acceptaient de passer entre 12 h et 13 h entre le coiffeur et les feux de l’amour, on ne sortait pas un enfant fébrile, on n’avait pas toujours de véhicule, le déplacement était honoré à sa juste valeur, ce n’était pas 3 fois moins que celui d’un plombier et les contraventions ne pleuvaient pas malgré le caducée. Tout ça c’était avant, Monsieur le Sénateur, maintenant, tout le monde doit être soigné et il n’y a plus assez de médecins, les médecins peuvent voir en une heure 3 ou 4 patients au cabinet pendant qu’ils en voient moins de 2 en visites réservées aux cas complexes de personnes sans mobilité, le prix de la visite est moins rentable... Alors la solution ne vous apparaît-elle pas limpidement si vous souhaitez voir les patients mieux soignés à domicile ?

10. « Les gens n’ont pas peur d’aller chez le médecin. C’est aussi pour cela qu’en France on peut considérer que l’on est bien soigné. La médecine est l’un des pôles d’excellence de la France. » : Malheureusement ce pôle d’excellence est en train de s’effondrer, l’espérance de vie a déjà reculé en France, les meilleurs chirurgiens s’exilent, on autorise les médecins étrangers à affluer en France, une députée a proposé des vétérinaires pour les gardes de nuit, SOS médecins a le droit maintenant de jouer le rôle de médecin traitant, les Français commencent à comprendre et à se plaindre de ne pouvoir accéder aux soins faute de médecins et non faute d’argent pour les payer (le tiers payant généralisé ne résoudra pas cette pénurie, bien au contraire). Vous avez raison, Monsieur le Sénateur, les Français n’ont pas peur d’aller chez le médecin, ils ont juste peur de ne plus pouvoir aller chez le médecin, de faire des heures et des heures de queue aux urgences sans voir leur problème non résolu car hors du ressort de la médecine hospitalière, les maires construisent des maisons médicales qui restent vides ou appellent des druides dans leurs villages…

J’en resterai là, bien qu’il y ait encore beaucoup de choses à constater. De l’observation au lit du malade, pour les médecins que nous sommes, naît le diagnostic et vient la solution. Nous sommes d’accord sur certains points, en particulier sur l’évolution actuelle qui ne nous convient pas. Une médecine comptable, déshumanisée, dispensée sur jeu d’algorithme, de délégation de tâches ou de machines connectées, c’est la médecine dont rêvent les politiques et les assureurs, ce n’est pas la médecine dont rêvent patients et médecins mais celle dont ils rêvent a aussi un coût pour en bénéficier et le prix de l’acte médical libre en colloque singulier vaut sans doute autant que celui qu’ils vont payer aux complémentaires pour bénéficier des réseaux de soins « gratuits » mais fort profitables aux financiers. Au législateur de mettre honnêtement les citoyens devant des choix : excellente mais à honorer, à bas prix mais moins performante. Le choix malheureusement, les dirigeants l’ont fait pour eux depuis plus de 20 ans, livrer la médecine à la finance et à l’assurance privée, pour se dédouaner des coûts de gestion de la Sécurité sociale qu’ils n’ont pas assumés. Ils en assumeront par contre les conséquences devant les Français qui vont y perdre leurs médecins et l’excellence de leur médecine à la française, la solidarité, la liberté de choisir son soignant et le droit pour chacun à se soigner quelle que soit sa situation sociale ou financière.

Docteur Isabelle Luck, médecin généraliste secteur 1, membre de l’UFML, syndiquée FMF

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